Première visite | Espace Escalade

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT 1ere VISITE

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IMPORTANT : L’accès à la salle est réservé uniquement aux grimpeurs autonomes ou experts qui maîtrisent les techniques de sécurité, d’encordement et d’assurage. (Cochez impérativement les cases correspondantes.)

GRIMPEUR OCCASIONEL ou DEBUTANT : Je suis grimpeur occasionnel ou débutant, je m’inscris aux cours d’initiation ou de perfectionnement

GRIMPEUR AUTONOME : (GRIMPE EN MOULINETTE) Je maîtrise les techniques de sécurité, d’encordement, d’assurage, pour l’escalade EN MOULINETTE.

GRIMPEUR EXPERT : (GRIMPE EN TETE) Je maîtrise les techniques de sécurité, d’encordement, d’assurage pour l’escalade EN TETE.

GRIMPEUR BLOC : Je maîtrise l'escalade de bloc et je sais chuter et désescalader correctement.

Je suis débutant accompagné par un professionnel (Moniteur, DE, Guide..) ou par un grimpeur initié autonome ou expert qui me prend sous sa responsabilité et qui s’engage à gérer ma sécurité : NOM PRENOM DU OU DES RESPONSABLES

INFORMATION REGLEMENT ET ASSURANCE:

J’ai pris connaissance du règlement intérieur, je certifie avoir une assurance responsabilité civile et je suis informé de l'intérêt de posséder une assurance ''individuelle accident'' couvrant l'escalade. (Une assurance ''individuelle accident'' n'est pas obligatoire mais elle vous couvre lorsque vous vous blessez seul.) Renseignez vous auprès de votre assureur

RENSEIGNEMENTS : CONTROLE DE LA SECURITE

Je sais correctement mettre et ajuster mon baudrier d'escalade. Je certifie que mon baudrier personnel est en bon état, conforme à la norme CE 0120 / EN 12277. Et que sa durée de vie de 10 ans n'a pas été dépassée (se référer à la notice du constructeur).

OUI

NON

Je sais faire correctement un double nœud de huit pour m'encorder et un nœud d'arrêt proche de mon double nœud de huit

OUI

NON

Je sais utiliser un système d'assurage type panier ou reverso ou "auto-bloquant"(grigri). (L'ancien assureur "type 8" est interdit dans la salle).

OUI

NON

Je sais correctement assurer en 5 temps et ne relâche jamais la corde du bas. J'assure debout et regarde en permanence mon grimpeur.

OUI

NON

J'utilise des chaussons d'escalade.

J'avertis un moniteur en cas de problème ou si une personne ne pratique pas l'activité correctement.

Pour utiliser la corde automatique, je loue à l’accueil le baudrier équipé avec le système de sécurité et demande un briefing de sécurité avant utilisation

Je certifie que les informations données sont exactes, en cas de doute je m'inscris à des cours avec un moniteur pour réviser et valider les techniques de sécurité et d'assurage.

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

Merci et bonne grimpe !

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